Loading...

ZORG OP MAAT:

Wat past bij u en wat heeft u nodig om uw doel te behalen?

Hulp van Aanvraag tot Zorg

Aanmelding voor (ambulante) begeleiding

Hierbij verzoeken wij u het onderstaande aanvraagformulier volledig in te vullen en te verzenden via onderstaande verzendbutton. Wij nemen dan zo spoedig mogelijk contact met u op voor het maken van een afspraak. Mocht u nog vragen hebben neem dan gerust even contact met ons op, we staan u graag te woord!

Voor informatie in het geval van gescheiden ouders, klik hier.

Gegevens cliënt

ManVrouw

Achternaam cliënt:
Voorletters:
Roepnaam:
Geb. datum:
Geb. plaats:

Huisadres

Adres:
Postcode:
Plaats:
Land:
Telefoon privé:
Mobiele telefoon:
Emailadres:

Gegevens aanmelder

Naam:
Telefoon:
Mobiele telefoon:
E-mailadres:

BSN van degene die wordt aangemeld

BSN:
Soort identiteitsdocument:
Nummer ID:

Huisarts

Naam huisarts:
Telefoon:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Heeft u een verwijzing van uw huisarts?

Verzekering

Zorgverzekeraar:
Polisnummer:


Indien cliënt < 18 jaar: Indien ouders gescheiden zijn en de andere biologische ouder met gezag nog niet genoemd is vermeld dan hieronder de contactgegevens van de andere biologische ouder met gezag:

Naam:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Mobiele telefoon:
E-mailadres:
BSN:
Deze ouder is op de hoogte van deze aanmelding en gaat deze hiermee akkoord

Gegevens school

(indien <23 jaar)

School:
Groep:
Naam leerkracht:
Adres:
Telefoon:
E-mailadres:

Informatie Beschikking / Indicatie

Is er een geldige Beschikking aanwezig?
Vanuit welke Zorgwet is deze afgegeven?
Indien beschikking vanuit Jeugdwet / WMO:
Wie is uw contactpersoon van de gemeente m.b.t. de beschikking?



Hulpvraag

Om welke reden zoekt u hulp voor uzelf / voor uw kind?

Wat zou u - samen met de hulpverlener - graag willen bereiken?


Zodra dit aanmeldformulier volledig ingevuld bij onze organisatie binnen is kunnen wij uw aanmelding in behandeling nemen. Het zou prettig zijn als ook een kopie van de verwijzing en/ of beschikking beschikbaar is, zodat we over de juiste informatie beschikken.

In het geval van gescheiden ouders, moet de toestemmingsverklaring voor gescheiden ouders bij ons binnen zijn voordat we uw aanmelding in behandeling kunnen nemen. Dat is wettelijk zo vastgelegd. Zonder deze informatie kunnen wij de zorg helaas nog niet gaan opstarten. En dat zou jammer zijn, u heeft waarschijnlijk niet voor niks (onze) zorg aangevraagd denken wij.

Wij staan in de startblokken om samen met u van start te gaan! Welkom!

Ik ga akkoord met de meest recente Algemene Voorwaarden van Amare Zorgcoaching en heb alles naar waarheid ingevuld.
Datum:
Plaats:
Naam:


“Bij Amare staat u als mens centraal en stellen we samen met u een plan op”

NEEM METEEN CONTACT OP
OF CHAT MET ONS TIJDENS KANTOORTIJDEN

Geef je op voor de nieuwsbrief en blijf op de hoogte !

INSCHRIJVEN NIEUWSBRIEF

Wat mogen we voor u doen?

NEEM CONTACT MET ONS OP

Bij spoed en/of crisis situaties na kantoortijden kunt u uw eigen begeleider bellen. Hij of zij zal u verder informeren. U kunt ook contact opnemen met de huisartsenpost.